ثبت شکایت(فرم خطا)
[ برگشت به فرم ]
- .......
1 نام
2 نام خانوادگی
3 سمت
4 بخش یا واحد
5 تحصیلات
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
زیر دیپلم
دیپلم
کاردان
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
6 نام و نام خانوادگی بیمار
7 سن
8 جنسیت بیمار
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
زن
مرد
9 تاریخ بستری

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

10 شماره پرونده
11 تشخیص بستری
12 شیفت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
صبح
عصر
شب
13 خطاهای جراحی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عمل جراحی روی موضع اشتباه
انجام جراحی بر روی بیمار اشتباه
عدم ارسال نمونه پاتولوژِی
مرگ در حین جراحی
عدم تطبیق تکنیک بکار رفته با استاندارد های جراحی
جاگذاشتن اشیاء خارجی
ثبت اشتباه گزارش جراحی
آسیب به بیمار /نوزاد حین عمل جراحی
14 عوارض بعد از عمل جراحی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
باز شدن جدارعوارض بیهوشی یا بی حسی
خونریزی محل عمل
سوختگی ناشی از کوتر
15 خطای مراقبتی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
سقوط بیمار/نوزاد
تزریق خون
16 موارد مربوط به زایمان
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
آسیب به مادر قبل از زایمان/در حین زایمان/بعد از زایمان
آسیب به نوزاد در حین زایمان/بعد از زایمان
عدم تطبیق تکنیک به کار رفته با استانداردها
عم ارسال نمونه پاتولوژی
ثبت اشتباه گزارش زایمان
سایر موارد
17 خطای دارویی
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عدم شناسایی بیمار
داروی اشتباه
دوز اشتباه
روش اشتباه تجویز دارو
زمان اشتباه دارو
حذف دارو
روش آماده سازی اشتباه
سرعت آنفوزین اشتباه
18 ثبت اشتباه دارو
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
دستور اشتباه دارو
ثبت اشتباه دارو در کاردکس و کارت دارو
ثبت اشتباه دارو در گزارش پرستاری
سایر موارد
تحویل اشتباه دارو از داروخانه
سایر
19 خطای تشخیصی
20 خطای تجهیزاتی
21 خطای ثبت
22 ثبت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
ثبت ناقص یا ناخوانا بودن دستور پزشک
چک اشتباه دستورات پرستار
ثبت اشتباه گزارش پرستاری
ثبت آزمایشگاه
ثبت اشتباه واحد تصویربرداری
23 شرح خطا
24 اقدامات انجام شده
25 عوارض خطا
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
مرگ بیمار
آسیب های جدی به بیمار
طولانی شدن مدت اقامت
افزایش هزینه درمان
بدون عارضه
آسیب تجهیزات
26 علل بروز خطا
27 شناسایی خطا
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
توسط فرد انجام دهنده خطا
توسط مسئول/سوپروایزر/پزشک
توسط بیمار/همراه بیمار
قبل از وقوع
در حین بروز خطا
بعد از بروز خطا
28 عوارض و پیامدها (آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمار داشته است)؟
29 راه های پیشگیری از خطا
30 احتمال وقوق مجدد خطا
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
به ندرت
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
31 پیشنهاد جهت پیشگیری از وقوع خطا